Образец заявления об отчислении

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
01.10.2011

Первому проректору УО «БелГУТ»
к.т.н. Самодуму Ю.Г.

студента(ки)  ___ курса заочного факультета
___________________________ , (Фамилия И. О. в родительном падеже)
учебный шифр:__________________
                                  (Полностью)
 
Прошу расторгнуть договор № ___________ от __________ г. и отчислить меня из университета по собственному желанию.
 
Обучаюсь на договорной (или бюджетной) основе.

 

Подпись                                                                                                                 Расшифровка подписи

 

Визы