Образец заявления о возврате денежных средств

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
01.10.2011
Ректору УО «БелГУТ»
д.ф.-м.н. Кулаженко Ю.И.
бывшего студента(ки)  _ курса заочного факультета
___________________________ ,
(Фамилия И. О. в родительном падеже)
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
         (Почтовый индекс и адрес)
 

 

Я, _______________________, обучаясь в 20__/20__ учебном году на __ курсе заочного факультета
             (Фамилия Имя Отчество)
по специальности «____________________________________________________________»
преждевременно оплатил(а) обучение за 1 семестр следующего курса, на который не
был(а) переведен(а), поскольку не справился(лась) с учебным планом и был(а) отчислен(а)
из университета.
Прошу вернуть ошибочно уплаченные мною деньги в размере __________ рублей. 
                                                                                                                       (цифрами)
  Если бывший студент желает получить деньги почтой, то дописать:
Прошу выслать указанную сумму на мой домашний адрес:_____________________.
Почтовые расходы – за  мой счет. Мой № телефона____________.
Подпись                                                                                                    Расшифровка подписи

Приложение к заявлению:
Копия квитанции об оплате
  
Визы методиста, декана, начальника планово-экономического отдела